แบบฟอร์มการยื่นคำร้องขอใช้รถ

01
ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง

ข้อมูลส่วนตัวของผู้ยื่นคำร้องขอใช้รถพยาบาล

02
ข้อมูลผู้ป่วย

ข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วยสำหรับการขอใช้รถพยาบาล

หากไม่มีข้อมูลผู้ป่วยในระบบ โปรดติดต่อ

03
รายละเอียดการนัดหมาย

โปรดระบุรายละเอียดการนัดหมายให้ชัดเจน

* การนัดล้างแผล ระบบจะนัดล้างแผลทุกวัน เป็นระยะเวลา 7 วันโดยอัตโนมัติ
วันที่เริ่ม - ถึง - ตัวเลือก
รอบที่ 1 (จันทร์-พุธ-ศุกร์)
รอบไป 05.00 น. - กลับ 09.00 น.
-
รอบที่ 2 (จันทร์-พุธ-ศุกร์)
รอบไป 09.00 น. - กลับ 13.00 น.
-
รอบที่ 3 (จันทร์-พุธ-ศุกร์)
รอบไป 13.00 น. - กลับ 15.00 น.
-
รอบที่ 1 (อังคาร-พฤหัสบดี-เสาร์)
รอบไป 05.00 น. - กลับ 09.00 น.
-
รอบที่ 2 (อังคาร-พฤหัสบดี-เสาร์)
รอบไป 09.00 น. - กลับ 13.00 น.
-
รอบที่ 3 (อังคาร-พฤหัสบดี-เสาร์)
รอบไป 13.00 น. - กลับ 15.00 น.
-